시험관 아기를 여러번 반복했고, 좋은 등급의 배아를 이식해왔음에도 불구하고 계속 실패만 거듭하거나, 반복적으로 화학적임신에만 그치는 경우를 반복적 착상실패 환자라고 봅니다.
이런 경우, 아주 초기의 습관성유산과 일맥상통하는 병리기전을 보이기 때문에 다음과 같은 검사를 통해 원인을 찾아보아야 합니다.
1.자궁의 해부학적 문제검사
자궁근종, 자궁내유착, 자궁기형의 발견을 위해 자궁난관조영술, 자궁초음파, 자궁내시경 검사등을 시행할 수 있습니다.
2.유전적 문제검사
반복적으로 염색체 이상을 가진 태아를 생산할 수 있는 부모의 염색체 문제가 있는지 알아보기 위해 부부 모두의 염색체 검사를 혈액검사로 실시합니다. 그리고 부인의 경우에는 취약 X 염색체 증후군 검사도 실시합니다.
3. 세균 감염문제
질염이나 나팔관염이 있는지 정확한 세균검사를 실시합니다.
4. 호르몬 및 대사이상 검사
과체중, 비만, 고인슐린 혈증, 내당는 장애 내지는 당뇨, 갑상선 호르몬 이상 혹은 유즙분비호르몬 분비이상, 난소기능 저하여부 등을 검사합니다. 기타 혈색소, 간기능 검사 등으로 전신상태도 검사하게 됩니다.
5. 면역학적 문제
Natural killer 세포의 분획 및 기능 과잉 이상 여부를 검사하고, 동반된 자가면역 질환이 있는지 확인하기 위한 각종 자가 면역항체 검사를 시행합니다.
6. 혈전성향검사
태반내 혈액순환장애로 인한 반복적 유산이 발생하는지를 검사하기 위해 C단백질, S단백질, antithrobin Ⅲ, Factor V Leiden 유전자 돌연변이, Prothrombin 유전자(G2021A) 돌연변이 검사, 호모시스테인 및 MTHFR유저나 C677T 다형성 검사를 시행합니다. 이러한 혈전 성향은 각각 전체 인구의 2-3%에서 발견된다고 합니다. 선천성이므로 발견된 유전성향에 따라서는 가족내 검사도 필요한 경우가 많습니다.
7. 자구애막 조직검사
만성 자궁염증, 자궁결핵 및 황체기 결손증을 진단하기 위한 검사입니다.
8.배우자의 비뇨기과 검사
고환주변의 혈관 이상, 염증, 정자 상태 검사가 필요합니다.
9. 부부모두의 생활습과, 작업환경, 음주 혹은 흡연, 약물복용 등의 이상을 문진으로 찾아내어 교정하게 됩니다.
원임불명의 난임, 혹은 반복적 착상 실패환자에서 면역학적 문제는 반드시 검사해보는 것이 좋습니다.
배아가 우수한 등급인데도 반복적으로 시험관아기에 실패하는 경우에는 더욱 그렇습니다.
특히 다음과 같은 분들은 면역적 문제에 의한 난임을 반드시 검사해 보는 것이 좋습니다.
1.가족력이나 개인 병력
- 루푸스, 갑상선 저하증 : 하시모토 갑상선염, 류마티스성 관절염등의 자가면역 질환
2.원인불명으로 혹은 반복적인 시험관아기 실패환자
3.자궁내막증
4.원인불명의 난임
5.습관성 유산
1. 항인지질항체
- 인지질은 세포막의 주요구성성분입니다. 이 인지질을 스스로 공격하는 자가면역항체를 항인지질항체(antiphospholipid antibody)라고 합니다. 인지질의 종류가 다양한 만큼이나 항인지질항체의 종류도 여려가지가 있는데, 모든 항인지질항체를 모두 검사하자면 비용이 너무 많이 들기 때문에, 현실적으로는 이중 착상유지를 방해하는 작용과 가장 연관이 있어 검사를 요하는 항체인 루푸스 항응고인자 LA:Lupus anticoagulant, 항코디오리핀항체 ACA:anti-cardiolipin antibody, 항 베타 2 당단백 항체 anti-B2-glicoprotein I antibody을 검사하고 있습니다. 반복적 착상실패 환자에서 항인지질항체가 발견된 경우에는 저분자량 헤파린과 아스피린을 투약하게 됩니다. 이밖에 특정 항인지질항체 중에는 헤파린 이외에 면역글로불린의 투약을 필요로 하는 경우도 있습니다. (anti-posphatidylaserine, anti-Phosphaditylethanolamine)
2. 활성 자연살해세포
- 자연살헤세포는 백혈구의 일종인 거대림프구에 속하는 면역세포입니다. 이는 자궁에서 배아의 영양배엽세포의 착상을 조절하는 핵심역할을 담당합니다. 이 세포는 싸이토카인을 분비하여 작용하는데, TH-1과 TH-2의 두가지 타입이 있습니다. TH-1 싸이토카인은 영양배엽세포에 독성이 있고, TH-2 싸이토카인은 영양배엽세포의 증식과 자궁내막침투를 돕습니다. 이 둘 사이의 절묘한 균형이 성공적인 착상과 임신유지에 절대적으로 필요한 요소입니다.
자연살해세포가 활성화되어 TH-1 싸이토카인을 과잉생산하게 되면, 착상 실패 혹은 자연유산으로 이어지게 됩니다. 따라서 활성자연살해세포 수와 활성도를 측정하여 문제가 발견되면 면역글로불린이나 인트라리피드, 스테로이드과 같은 면역조절제를 투여하여 착상을 유도하고 습관성유산에서 임신유지를 돕는 치료를 하게 됩니다.
3. 기타 자가면역항체
항난소항체, 항갑상선항체 등이 있습니다.
시험관아기 치료시에 마지막 hCG주사를 맞을때의 자궁내막은 이상적으로는 8-9mm 이상이면서 3겹의 줄로 투명하게 보이는 것이 좋습니다.그래야 착상이 잘 됩니다.
그러나 7mm 이상이면 착상률에 차이가 없다는 연구결과가 나와 있고, 4mm 이상이면 임신이 되기는 하는데, 4-7mm까지는 내막 두께가 두꺼워질수록 임신율이 올라갑니다.
자궁내막이 좋지 않아 착상이 잘 이루어지지 않는 원인들은 다음과 같습니다.
1. 자궁내막의 기저막(basal endometrium)에 영구적 손상이 초래된 경우
- 자궁내막염-결핵, 출산, 유산과정에서의 세균감염
- 자궁소파술을 여러번 한 경우
- 자궁수술 중 자궁내막에 손상이 간 경우
2. 여성호르몬에 자궁내막이 반응이 없는 경우
- 클로미펜을 너무 오래 사용한 경우 - 선천적인 경우
3. 자궁내막의 기저막에 혈액순환양이 감소한 경우
- 자궁근종이 많이 있는 경우, 점막하 자궁근종이 자궁내막 바로 아래에 있는 경우
- 광범위한 자궁 수술 후
- 자궁선근종, 자궁선근증이 있는 경우
4. 난소에서 남성호르몬이 과다 분비되는 경우
- 주로 40세 이상의 여성에서 LH(황체자극호르몬)에 반응해서 난소의 기질(stroma, 결합조직)이 과잉증식한 경우
- 과배란주사에 부적절한 반응을 보이는 경우
- 특히 LH를 포함한 주사에 대해서 다낭성난소증후군에서 과배란주사에
과도한 난소반응이 보이는 경우
위와 같이 여러 가지 메커니즘에 의해 내막의 부적절한 반응이 초래되므로, 경험있는 의사의 세심한 병력 청취와 관찰, 검사로 원인을 찾아내어 적절한 내막의 반응을 유도해야 착상이 이루어지게 됩니다.
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